Catatan Kuliah_ku

·         Bagaimana Anatomi system persyarafan?

·         Apa Pengertian trauma kepala?

·         Apa Jenis trauma?

·         Bagaimana Patofisiloginya?

·         Bagaimana Skor koma glasgow (skg)?

·         Apa Penyebab trauma kepala?

·         Bagaimana Uji diagnostic?

·         Bagaimana Penatalaksanaan medis?

·         Bagaimana Asuhan keperawatan?

·         Mengetahui Anatomi system persyarafan

·         Mengetahui Pengertian trauma kepala

·         Mengetahui Jenis trauma

·         Mengetahui Patofisiloginya

·         Mengetahui Skor koma glasgow (skg)

·         Mengetahui Penyebab trauma kepala

·         Mengetahui Uji diagnostic

·         Mengetahui Penatalaksanaan medis

·         Mengetahui Asuhan keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Anatomi system persyarafan

a.       Susunan saraf manusia:

1.      Susunan saraf pusat

·         Otak besar atau serebum

·         Otak kecil atau serebelum

·         Batang otak

2.      Susunan saraf perifer

·         Susunan saraf somatik

·         Susunan syaraf otonom

1.      Susunan saraf simpatis

2.      Susunan saraf parasimpatis

b.      Selaput otak meningen

Selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang yang berfungsi melindungi struktur saraf yang halus, membawa darah dan cairan sekresi serebrospinalis serta memperkecil benturan atau getaran pada otak dan sumsum tulang belakang.

1.      Durameter: adalah lapisan paling luar menutup otak dan medulla spinalis. Bersifat liat,tebal,tidak elastic,berupa serabut dan berwarna abu-abu.

2.      Arakhnoidea: adalah membran bagian tengah bersifat tipis dan lembut menyerupai laba-laba.membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah.

3.      Piameter: adalah membrane yang paling dalam berupa dinding yang tipis,transparan,yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak.

c.       Otak

Otak adalah suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh.

1.      Otak besar (serebrum)

Terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus,substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Substansia grasea terbentuk dari badan-badan sel saraf dan memenuhi korteks serebri,nucleus dan basal ganglia. Substansi alba terdiri dari sel-sel saraf yang menghubungkan bagian-nagian otak dengan bagian yang lain.

Keempat lobus serebrum adalah: frontal,pariental,te,mporal,oksipital.

2.      Diensefalon

Diensefalon berisi thalamus,hipotalamus dan kelenjar hipofisis. Thalamus berada berada pada salah satu sisi pada sepertuga ventrikel dan aktifitas primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua implus memori,sensasi dan nyeri melalui bagian ini.

3.      Batang otak

Terletak pada fossa anterior,bagian-bagiannya meliputi: otak tengah, pons, dan medulla oblongata. Otak tengah menghubungkan pons dsan serebelum dengan hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jalur sensorik dan motorik dan sebagai pusat reflex pendengaran dan penglihatan.

Pons terletak didepan serebelum antara otak tengah dan medulla serta merupakan jembatan antara dua bagian serebelum.

4.      Serebelum

Serebelum terletak pada fosaa posterior dan terpisah dari hemister serebral,lipatan dura meter tentorium serebelum. Berfungsi mengotrol gerakan dan keseimbangan.

d.      Medulla spinalis

Medulla spinalis dan batang otak membentuk struktur kontinu yang keluar dari hemisfer serebral sebagai penghubung otak dan saraf perifer. Medulla spinalis panjangnya 45cm memanjang dari foramen magnum didasar tengkorak sampai bagian atas lumbal kedua tulang belakang. Medulla spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal,12 thorakal,5 lumbal,5 sakral dan 5 segmen koksigius.

e.       Sistem saraf  perifer

Merupakan seperangkat saluran biasa yang terletak diluar system saraf pusat. Saraf perifer merupakan saraf tunggal yaitu saraf motorik,sensorik,dan campuran. Saraf perifer terdiri dari 12 pasang saraf cranial yang membawa implus dari dank e otak,3spinalis.1 pasang saraf spinal,yang membawa implus ke dan dari medulla. Tiap saraf member penginraan bagian-bagian disebut dermatotomis. Saraf perifer yang menyalurkan informasi ke saraf pusat ialah aferen dan sensorik,saraf perifer yang mengirim informasi dari pusat saraf disebut eferen atau motorik.

f.       Sistem saraf autonom

Kotraksi otot yang tidak dibawa control kesadaran,seperti otot jantung,sekresi semua digesti dan kelnjar keringat serta aktifitas organ endokrin dikotrol oleh system saraf autonom. Hipotalamus dalam pengawasan system saraf autonom.

g.      System saraf simpatis dan parasimpatis

Sebagai mediator pada stimulus simpatis adalah noreepinefrin. Mediator implus parasimpatis adalah asetilkolin. Pada system saraf simpatis: siap siaga untuk membantu proses kegawatdaruratan. Tubuh mempersiapkan untuk respon “fight or fight” jika ada ancaman. System saraf parasimpatis sebagai pengontrol dominan,untuk efektor visceral atau organ yang ada didalam tubuh dari dalam.

B.     Pengertian Trauma Kepala

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006)

C.    Jenis Trauma

Luka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma (Sastrodiningrat, 2009). Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar adalah trauma kepala tertutup dan terbuka. Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.

Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater. (Anderson, Heitger, and Macleod, 2006). Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut;

a)      Fraktur

Menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut:

·         Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit

·         Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi dan ‘splintering’.

·         Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.

·         Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural (Duldner, 2008).

Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kepala berat (Graham and Gennareli, 2000; Orlando Regional Healthcare, 2004). Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoon’s eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior (Garg, 2004).

Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari (Garg, 2004).

b)      Luka memar (kontosio)

Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana n pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran (Corrigan, 2004).

Umumnya,individu yang mengalami cidera luas mengalami fungsi motorik abnormal,gerakan mata abnormal,dan peningkatan TIK yang merupakan prognosis buruk.

c)      Cedera kepala ringan (Komosio)

Setelah cidera kepala ringan,akan terjadi kehilangan fungsi neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio (commotio) umumnya meliputi suatu periode tidak sadar yangberakir sselama beberapa detik sampai beberapa menit. Kedaaan komosio ditunjukan dengan gejala pusing atau berkunang-kunang. Dan terjadi kehilangan kesadaran penuh sesaat. Jika jaringan otak dilobus frontal terkena klien akan berperilaku sedikit aneh,sementara jika lobus temporal yang terkena maka akan menimbulkan amnesia dan disoreintasi.

Penatalaksanaan meliputi kegiatan:

·         Mengobservasi klien terhadap adanya sakit kepala,pusing,peningkatan kepekaan terhadap rangsang dan cemas.

·         Memberikan informasi,penjelasan,dan dukungan terhadap klien tentang dampak paskacomosio

·         Melakukan perawatan 24 jam sebelum klien dipulangkan klien dipulangkan

·         Memberitahukan klien/keluarga untuk segera membawa klien kerumah sakit jika ditemukan tanda-tanda sukar bangun,konvulsi (kejang),sakit kepala berat,muntah,dan kelemahan pada salah satu sis tubuh

·         Mengajurkan klien untuk melakukan untuk melakukan kegiatan normal perlahan dan bertahap.

d)     Laserasi (luka robek atau koyak)

Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.

e)      Abrasi

Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.

e) Avulsi

Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan (Mansjoer, 2000).

1.      Perdarahan Intrakranial

a.      Perdarahan Epidural (Hematoma Epidural)

Setelah cedera kepala ringan, darah terkumpul diruan epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan durameter. Keadaan ini sering diakibatkan karena terjadinya fraktur tulang tengkorank yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi)-dimana arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak menuju bagian tipis tulang temporal-dan terjadi hemoragik sehingga terjadi penekanan pada otot.

Penatalaksanaan untuk hematoma epidural dipertimbangkan sebagai keadaan darurat yang ekstrem,dimana deficit neurologis atau berhentinya pernafasan dapat terjadi dalam beberapa menit. Tindakan yang dilakukan terdiri atas membuat lubang pada tulang tengkorak (burr),mengangkat bekuan dan mengontrol titik pendarahan.

b.      Perdarahan Subdural

Perdarahan subdural adalah pengumpulan darah pada ruang diantara dura meter dan dasar otak,yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma subdural paling dering disebabkan karena trauma,tetapi dapat juga terjadi akibat kecenderungan pendarahan yang serius dan aneurisma. Hematoma subdural lebih sering terjadi pada venadan merupakan akibat dari putusnya pembuluh darah kecilyang menjebatani ruang subdural. Hematoma subdural bisa terjadi akut,subakut,dan kronis tergantung padaukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah pendarahan yang terjadi.

1.      Perdarahan subdural akut

Hematomasubdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Biasanya klien dalam keadaankomaatau mempunyai keadaan klinis yang sama dengan hematoma epidural tekanan darah meningkat dan frekuensi nadi lambat dan pernafasan cepat sesuai dengan peningkatan hematoma yang cepat.

·         Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah.

·         Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

2.      Perdarahan subdural subakut

Hematoma subdural subakut adakah sekuel dari kontusio sedikit berat dan dicurigai pada klien dengan kegagalan untuk meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala.

Tanda-tanda dan gejalanya hampir sama pada hematoma subdural akut yaitu:

·         Nyeri kepala

·         Bingung

·         Mengantuk

·         Menarik diri

·         Berfikir lambat

·         Kejang

·         Oedema pupil

3.      Perdarahan subdural kronis

Hematoma subdural kronis menyerupai kondisi lain yang mungkin dianggap sebagai stroke. Pendarahan sedikit menyebar dan mungkin dapai kompresi pada intracranial. Darah dalam otak mengalami perubahan karakter dalam 2-4 hari,menjadi kental dan lebih gelap. Dalam beberapa minggu bekuan mengalami warna serta konsistensi seperti minyak mobil. Otak beradaptasi pada invasi benda asing ini,tanda serta gejala klinis klien berfluktuasi seperti terdapat sering sakit kepala hebat,kejang fokal.

Tindakan terhadap hematoma subdural kronis terdiri atas bedah pengangkatan bekuan dengan dengan menggunakan penghisap dan pengirigasian area tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui pembuatan lubang (burr) ganda atau kraniotomi yang dilakukan untuk lesi massa subdural yang cukup besar yang dapat dilakukan melalui pembuatan lubang (burr).

D.   

E.     Skor Koma Glasgow (SKG)

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;

1.      Proses membuka mata (Eye Opening)

2.      Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)

3.      Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan Tingkat Keparahan Trauma kepala disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale).

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;

1.      Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 – 15

2.      Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 13

3.      Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

a) Trauma Kepala Ringan

Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001). Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000). Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul (Bedong, 2001). Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000). Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L (Parenrengi, 2004).

Tanda dan gejala:

·         Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.

·         Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

·         Mual atau dan muntah.

·         Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

·         Perubahan keperibadian diri.

·         Letargik.

b) Trauma Kepala Sedang

Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L (Parenrengi, 2004).

c) Trauma Kepala Berat

Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner C, Choi S, Barnes Y, 1999). Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan (Parenrengi, 2004). Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak (DeSalles etal., 1986). Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L (Parenrengi, 2004).

Tanda dan gejala:

·         Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat.

·         Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

·         Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

·         Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

F.     Penyebab Trauma Kepala

Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).

Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:

1.      Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).

2.      Jatuh

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.

3.      Kekerasan

Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

G.    UJI DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic untuk pasien cedera kepala meliputi hal-hal dibawah ini:

1.      CT-scan (dengan tanpa kontras)

2.      MRI

3.      Angiografi berkala

4.      EEG berkala

5.      Foto rontgen

6.      PET

7.      Pemeriksaan CFS

8.      Kadar elektrolit

9.      Skrining toksikologi

10.  AGD

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS

1.      Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan  posisi kepala dan leher sejajar.

2.      Traksi ringan pada kepala

3.      Kolar servikal

4.      Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan mencehag kerusakan otak

5.      Tindakan terhadappeningkatan TIK

6.      Tindakan pendukung yang lain,yaitu:

·         Pemantauan ventilasi

·         Pencegahan kejang

·         Pemantauan cairan dan elektrolit

·         Keseimbangan nutrisi

I.       ASUHAN KEPERAWATAN

a.       PENGKAJIAN

1.      Identitas klien

2.      Riwayat kesehatan

3.      Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukan derajat kerusakan yang berarti,dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.

4.      Komplikasi

·         Edema serebral dan herniasi

·         Deficit neurologis

·         Infeksi sistemik (pneumonia,ISK,septikemia)

·         Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomeilitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)

·         Osifikasi heterotrofik ( nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)

5.      Pemeriksaan fisik:

·         Keadaan umum

·         Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang atau sama dengan 8) dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.

6.      Breathing (B1)

Perubahan system persyarafan tergantung gradasi dari perubahan serebral akibat trauma kepala.

·         Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas. Terdapat retraksi klafikula/dada, pengembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada tidak penuh dan tidak simetris.

·         Palpasi: fremitus menurun disbanding dengan sisi yang lain akan didapatkan jika melibatkan trauma pada rongga otak.

·         Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thorak/hematoraks.

·         Auskultasi: bunyi nafas tambahan,stridor,ronchi pada klien yang dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk menurun terutama pada status kesadaran koma.

7.      Blood (B2)

·         Sering ditemukan syok hipovelemik pada cedera kepala sedang dan berat. Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi  dan aritmia. Frekuansi nadi cepat dan lemah Karen homeostatis tubuh untuk menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.

·         Nadi bradikardi sebagai tanda perubahan perfusi jaringan otak

·         Kulit pucat karena penurunan kadar hemoglobin dalam darah

·         Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok

·         Terjadi retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus sehingga elektrolit meningkat.

8.      Brain (B3)

·         Pengkajian tingkat kesadaran : letargi,stupor,semikomatosa sampai Koma

·         Pengkajian fungsi serebral

·         Pengkajian saraf cranial

9.      Bladder (B4)

·         Kajji keadaan urine meliputi warna,jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat jenis urine

·         Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfudsi pada ginjal

·         Setelah cedera kepala,klien terjadi inkotinensia urine

10.  Bowel (B5)

·         Terjadi kesulitan menelan,nafsu makan menurun,mual dan muntah pada fase akut. Defekai terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltic usus

·         Pemeriksaan rongga mulut terdapat mulut dan dehidrasi

·         Bising usus menurun atau hilang. Motiitas usus menurun

11.  Bone (B6)

Disfungsi motorik yaitu : kelemahan pada seluruh ekstrimitas. Kaji warna kulit ,suhu kelembabpan dan turgor kulit,warna kebiruan. Pucat pada wajah dan membrane mukosa karena rendahnya kadar hemoglobin atau syok. 

b.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.

Ditandai dengan:

DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafas

DO:

a)      Gangguan visual

b)      Penurunan karbon dioksida

c)      Takikardia

d)     Tidak dapatistirahat

e)      Somnolen

f)       Irritabilitas

g)      Hipoksia

h)      Bingung

i)        Dispnea

j)        Perubahan warna kulit (pucat,sianosis)

k)      Hipoksia atau hiperkabia

l)        Frekuensi dan irama pernafasan abnormal

m)    Sakit kepala saat bangun tidur

n)      Diaphoresis

o)      pH darah arteri abnormal

p)      mengorok

2.      Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralyang berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial

Ditandai dengan:

DS : klien/keluarga mengatakan adanya kejang

DO :

a)      Perubahan tingkat kesadaran

b)      Gangguan atau kehilangan memori

c)      Deficit sensori

d)     Perubahan tanda vital

e)      Perubahan pola istirahat

f)       Retensi urine

g)      Gangguan berkemih

h)      Nyari akut atau kronik

i)        Demam

j)        Mual

k)      Muntah

l)        Bradikardi

m)    Perubahan pupil (ukuran)

n)      Pernafasan Cheyne-Stokes Kussmaul

3.      Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascular

Ditandai dengan:

DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan bantuan untuk bergarak

DO :

a)      Kelemahan

b)      Parestesia

c)      Paralisis

d)     Ketidakmampuan

e)      Kerusakan koordinasi

f)       Keterbatasan rentang gerak

g)      Penurunan kekuatan otot

4.      Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan menelan akibat sekunder dari  penurunan tingkat kesadaran.

Ditandai dengan:

DS: keluarga mengatakan klien tidak sadar

DO:

a)      Klien menunjukan ketidakadekuatan nutrisi

b)      Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan ideal

c)      Konjungtiva anemis

d)     Hemoglobin abnormal

e)      Penurunan tingkat kesadaran

5.      Resiko aspirasi yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Ditandai dengan:

DS; klien / keluarga mengatakan klien sulit menelan

DO:

a)      Batuk saat menelan

b)      Dispnea

c)      Delirium

d)     Soporakoma

e)      Koma

f)       Penurunan PaCO2

6.      Resiko mencederai diri sendiri : trauma jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Ditandai dengan:

DS: keluarga mengatakan klien gelisah

DO:

a)      Disorentasi waktu

b)      Gelisah

c)      Letargi

d)     Stupor

e)      CT­-scan kepala menunjukan adanya kerusakan

RENCANA TINDAKAN